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Inhaltsverzeichnis

• I. Einleitung
• II. Der Durchschnittskostenvergleich kurz beschrieben
• III. Die zentrale Bedeutung der Vergleichsgruppenbildung
• 1. Zur Rolle des FMH-Facharzttitels: Urteil des Bundesgerichts 9C_167/2010 vom 14. Januar 2011
• 2. Massnahmen zur Herstellung oder Verbesserung der Vergleichbarkeit
• 2.1 Allgemeines zur Aussonderung von Behandlungsfällen
• 2.2 Der Aussonderungsfall gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_167/2010 vom 14. Januar 2011
• 2.3 Überprüfung der ausgesonderten Fälle
• 3. Exkurs: Zur Bedeutung von Kostengutsprachefällen im DKV
• 3.1 Zur Kostengutsprache im Allgemeinen
• 3.2 Ausschluss des DKV bei Kostengutsprachen: Urteil des EVG RKUV 1999 K 994 320
• 3.3 Ausscheidung von Kostengutsprachefällen im DKV
• 3.3.1 Grundsätzliche Zulässigkeit und Notwendigkeit
• 3.3.2 Genehmigungspflichtige Arzneimittel im Speziellen
• IV. Transparente Vergleichsgruppendaten: BGE 136 V 415
• 1. Kenntnis der Ärztenamen der Vergleichsgruppe
• 2. Verteilung der Kosten in der Vergleichsgruppe
• 3. Datenschutzrechtliche Hindernisse
• 3.1 Datenbekanntgabe im schiedsgerichtlichen Verfahren
• 3.2 Datenbekanntgabe im vorprozessualen Verfahren
• 3.2.1 Gesetzliche Grundlagen einer Datenbekanntgabe
• 3.2.2 Grundsätzlich unbedenkliche Datenbekanntgaben
• 3.2.3 Risiko der Identifikation von Ärzten der Vergleichsgruppe
• 3.2.4 Möglichkeit beschränkter Datenbekanntgabe
• V. Keine Rückerstattung veranlasster Kosten (BGE 137 V 43)
• 1. Praxisänderung zu BGE 130 V 377
• 2. Unveränderte Regel für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
• 3. Neue Regel für die Bemessung der Rückerstattungsforderungen
• 4. Vorgehen des Bundesgerichts in BGE 137 V 43
• 4.1 Zu berücksichtigender Kompensationstatbestand
• 4.2 Nicht zu berücksichtigender Kompensationstatbestand
• 5. Unveränderte Rückerstattungs- oder Kürzungsgrenze
• 6. Keine nach Leistungsarten bemessene Rückforderungen
• 6.1 Interpretation von BGE 137 V 43
• 6.2 Problematische Rückforderungssplittings in der Prüfungspraxis der KVers
• 6.3 Einbezug von Praxisbesonderheiten zu Lasten des geprüften Arztes
• 7. Grenzen der Anwendung des Gesamtkostenindexes nach BGE 133 V 37
• 8. Statistische Einzelleistungsvergleiche ohne Berücksichtigung des Gesamtindexes
• VI. Bussen zur Ahndung unwirtschaftlicher veranlasster Kosten (BGE 137 V 43)
• 1. Funktion der Busse
• 2. Antragsberechtigte
• 3. KVers und Verbände als Bussenempfänger
• 4. Massgeblichkeit des Verhältnismässigkeitsprinzips
• 5. Verschuldensnachweis mit statistischen Mitteln
• 6. Maximale Bussenhöhe