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Inhaltsverzeichnis

• I. Einleitung
• II. Art. 56 Abs. 6 KVG: Gegenstand: statistische Wirtschaftlichkeitskontrollen
• III. Der heutige Durchschnittskostenvergleich (DKV) als Sonderrecht der KVers
• IV. Ein Verfahren unter Dauerkritik
• V. Art. 56 Abs. 6 KVG: Die Motive und Ziele der politischen Intervention
• 1. Vermeidung von Risikoselektionen und verdeckten Rationierungen
• 2. Feinere Filter zur Erfassung der Morbidität der Patientenkollektive
• VI. Problematische Entwicklungen im bisherigen Prüfverfahren
• 1. Vergleichsgruppenbildung
• a) Rigides Abstellen auf den FMH-Facharzttitel
• b) Kritik aus der Ärzteschaft
• c) Kritisches zur Gerichtspraxis
• d) DKV-typische Beweislastverteilung
• 2. Toleranzzone
• 3. Praxisbesonderheiten
• a) Begriff und Funktion
• b) Beweisproblematik der Praxisbesonderheiten
• c) Primat der richtigen Vergleichsgruppenbildung
• 4. Exkurs: Anmerkungen zum Untersuchungsgrundsatz (Art. 89 Abs. 5 KVG)
• 5. Risiko von automatenhaften Prüfverfahren
• VII. Art. 56 Abs. 6 KVG: Allgemeines und Verfahrensrechtliches
• 1. Gesetzestechnisches: Auftragserteilung
• 2. Alle Leistungserbringer als Normadressaten
• 3. Gesamtschweizerisch verbindliche Lösung
• 4. Mitwirkungspflicht für alle Versicherer und Leistungserbringer
• 5. Umfassendes Prüfungsreglement
• VIII. Die Berücksichtigung der Morbiditätsfrage im Speziellen
• 1. Grundlegende Verfahrensänderung erwartet
• 2. Schwierige Integration von Morbiditätskriterien
• 3. Zeitpunkt der Berücksichtigung der Morbiditätskriterien
• IX. Art. 56 Abs. 6 KVG: Mögliche Regelungspunkte einer Prüfungsvereinbarung
• 1. Auslösung eines Prüfverfahrens
• 2. Aufklärungs- und Verwarnungspflicht
• 3. Festlegen der Beweismethode sowie der massgebenden Statistiken und Indices
• 4. Akteneinsicht und Datenschutz
• 5. Regeln zur Vergleichsgruppenbildung und -einordnung
• 6. Bestimmung des Auffälligkeitsindexes
• 7. Gewährleistung rechtsgleicher Behandlung
• 8. Rechtssicherheit bezüglich Toleranzindex
• 9. Erarbeiten von Morbiditätsindikatoren
• 10. Pflicht zum Einbezug von Morbiditätsindikatoren im konkreten Prüfungsfall
• 11. Behandlung von geltend gemachten Praxisbesonderheiten
• 12. Bemessung der Rückforderung
• 13. Sanktionen im Falle unwirtschaftlich veranlasster Kosten
• 14. Begründungspflicht der Krankenversicherer
• 15. Verbesserung der medizinischen Fachkompetenz
• 16. Spezialisierte paritätische Schlichtungsstelle
• 17. Weiterentwicklung der Prüfungsvereinbarung