Jusletter

KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel

Neuste Entwicklungen in Rechtsprechung und Kassenpraxis zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit ambulanter ärztlicher Leistungen mittels Durchschnittskostenvergleichs

  • Autor/Autorin: Gebhard Eugster
  • Rechtsgebiete: Kranken-, Unfall- und Invalidenversicherung
  • Zitiervorschlag: Gebhard Eugster, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in: Jusletter 25. Juni 2012
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG). Sie dürfen nicht über das für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen (Art. 56 KVG). Die Krankenversicherer prüfen die Wirtschaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Behandlung mit einer statistischen Methode, dem sogenannten Durchschnittskostenvergleich. Der Autor analysiert dazu die jüngere bundesgerichtliche Rechtsprechung mit kritischem Blick und setzt sich mit zahlreichen ungelösten offenen Fragen auseinander. Er erörtert ferner neuere, teilweise problematische Entwicklungen in der Prüfpraxis der Krankenversicherer.

Inhaltsverzeichnis

  • I. Einleitung
  • II. Der Durchschnittskostenvergleich kurz beschrieben
  • III. Die zentrale Bedeutung der Vergleichsgruppenbildung
  • 1. Zur Rolle des FMH-Facharzttitels: Urteil des Bundesgerichts 9C_167/2010 vom 14. Januar 2011
  • 2. Massnahmen zur Herstellung oder Verbesserung der Vergleichbarkeit
  • 2.1 Allgemeines zur Aussonderung von Behandlungsfällen
  • 2.2 Der Aussonderungsfall gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_167/2010 vom 14. Januar 2011
  • 2.3 Überprüfung der ausgesonderten Fälle
  • 3. Exkurs: Zur Bedeutung von Kostengutsprachefällen im DKV
  • 3.1 Zur Kostengutsprache im Allgemeinen
  • 3.2 Ausschluss des DKV bei Kostengutsprachen: Urteil des EVG RKUV 1999 K 994 320
  • 3.3 Ausscheidung von Kostengutsprachefällen im DKV
  • 3.3.1 Grundsätzliche Zulässigkeit und Notwendigkeit
  • 3.3.2 Genehmigungspflichtige Arzneimittel im Speziellen
  • IV. Transparente Vergleichsgruppendaten: BGE 136 V 415
  • 1. Kenntnis der Ärztenamen der Vergleichsgruppe
  • 2. Verteilung der Kosten in der Vergleichsgruppe
  • 3. Datenschutzrechtliche Hindernisse
  • 3.1 Datenbekanntgabe im schiedsgerichtlichen Verfahren
  • 3.2 Datenbekanntgabe im vorprozessualen Verfahren
  • 3.2.1 Gesetzliche Grundlagen einer Datenbekanntgabe
  • 3.2.2 Grundsätzlich unbedenkliche Datenbekanntgaben
  • 3.2.3 Risiko der Identifikation von Ärzten der Vergleichsgruppe
  • 3.2.4 Möglichkeit beschränkter Datenbekanntgabe
  • V. Keine Rückerstattung veranlasster Kosten (BGE 137 V 43)
  • 1. Praxisänderung zu BGE 130 V 377
  • 2. Unveränderte Regel für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
  • 3. Neue Regel für die Bemessung der Rückerstattungsforderungen
  • 4. Vorgehen des Bundesgerichts in BGE 137 V 43
  • 4.1 Zu berücksichtigender Kompensationstatbestand
  • 4.2 Nicht zu berücksichtigender Kompensationstatbestand
  • 5. Unveränderte Rückerstattungs- oder Kürzungsgrenze
  • 6. Keine nach Leistungsarten bemessene Rückforderungen
  • 6.1 Interpretation von BGE 137 V 43
  • 6.2 Problematische Rückforderungssplittings in der Prüfungspraxis der KVers
  • 6.3 Einbezug von Praxisbesonderheiten zu Lasten des geprüften Arztes
  • 7. Grenzen der Anwendung des Gesamtkostenindexes nach BGE 133 V 37
  • 8. Statistische Einzelleistungsvergleiche ohne Berücksichtigung des Gesamtindexes
  • VI. Bussen zur Ahndung unwirtschaftlicher veranlasster Kosten (BGE 137 V 43)
  • 1. Funktion der Busse
  • 2. Antragsberechtigte
  • 3. KVers und Verbände als Bussenempfänger
  • 4. Massgeblichkeit des Verhältnismässigkeitsprinzips
  • 5. Verschuldensnachweis mit statistischen Mitteln
  • 6. Maximale Bussenhöhe

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