Jusletter

Ruinöse Unrechtsprechung

Wirtschaftlichkeitsverfahren nach Art. 56 KVG

  • Auteur-e: Simon Haefeli
  • Domaines juridiques: Assurance maladie et accidents. Assurance invalidité
  • Proposition de citation: Simon Haefeli, Ruinöse Unrechtsprechung, in : Jusletter 18 août 2008
Les caisses-maladies ont la possibilité de vérifier l’efficience des médecins (principe d’économicité) selon l’article 56 LAMal. Une analyse statistique baptisée ANOVA permet, avec la bénédiction des juges fédéraux, de déterminer parmi les médecins les bons élèves et les moutons noirs. Au-delà des prétendus dommages causés à l’économie, on peut se demander si cette pratique ne viole pas entre autres le principe constitutionnel de la légalité. A cet égard, on devrait sérieusement s’interroger sur la validité de cette nouvelle procédure économique ainsi que sur la pertinence de la jurisprudence récente et l’application de l’ article 59 LAMal, qui sanctionne précisément les manquements à l’exigence d’économicité et de qualité des prestations fournies.

Inhaltsverzeichnis

  • A. Zweifelhafte Sicherheit
  • B. Faires Verfahren mit unfairen Regeln?
  • I. Rechtsgrundlage
  • II. Rechtsweg
  • 1. Paritätische Vertrauenskommission (PVK)
  • 2. Kantonales Schiedsgericht
  • 3. Bundesgericht
  • III. Legitimation
  • 1. Aktivlegitimation
  • 2. Passivlegitimation
  • IV. Beweisregeln
  • 1. Untersuchungsprinzip
  • 2. Mitwirkungspflicht
  • 3. Beweisgrad
  • 4. Beweislast
  • C. Denn sie wissen nicht, was sie tun
  • I. Elemente des Wirtschaftlichkeitsgebotes
  • 1. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) – nach Art. 32 Abs. 1 KVG
  • 2. Das Interesse des Versicherten
  • 3. Das erforderliche Mass
  • II. Methoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung
  • 1. Analytische Prüfungsmethoden
  • 2. Statistische Prüfungsmethoden
  • III. Zum Durchschnittskostenvergleich im Besonderen
  • 1. Rechtsgrundlagen
  • 2. Statistische Voraussetzungen des Durchschnittskostenvergleichs
  • a) Vergleichskollektiv
  • b) Zeitraum
  • c) Verwertbarkeit der Statistik
  • d) Die Stellung der santésuisse im Rahmen der WZW-Verfahren
  • 3. Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs im Verfahren
  • a) Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs
  • b) Praxisbesonderheiten
  • c) Rückforderung veranlasster Kosten: BGE 130 V 377
  • d) Gesamtkostenbetrachtung: BGE 133 V 37
  • e) Kritik an der Beweisgrenze
  • D. Was dem Arzt droht
  • I. Rückforderungsanspruch
  • 1. Allgemein
  • 2. Rechtsänderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG
  • II. Weitere Folgen
  • E. Fazit
  • Literaturverzeichnis
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