Jusletter

Gatekeeper-Modelle und Obligatorische Krankenpflegeversicherung

Rechtliche Würdigung eines neuen Standardmodells

  • Auteur-e-s: Kerstin Noëlle Vokinger / Noah Rohner
  • Catégories d'articles: Articles scientifiques
  • Domaines juridiques: Organisation de l'Etat et autorités, Assurance maladie et accidents. Assurance invalidité, Droit des assurances sociales, Droit de la santé
  • DOI: 10.38023/577b9b16-02fc-4cad-8228-4acb4ea5f01a
  • Proposition de citation: Kerstin Noëlle Vokinger / Noah Rohner, Gatekeeper-Modelle und Obligatorische Krankenpflegeversicherung, in : Jusletter 7 novembre 2022
Selon le droit en vigueur, l'assurance obligatoire des soins est pratiquée par les assureurs de manière standard avec libre choix des fournisseurs de prestations, pour autant qu'une personne assurée n'opte pas explicitement pour un modèle alternatif avec une liberté de choix limitée. Actuellement, des mesures pour réduire les coûts de santé sont en discussion. La présente contribution examine les conséquences que cela aurait sur le système d'assurance-maladie, les exigences juridiques minimales à respecter et les problèmes de mise en œuvre qui s'imposeraient si ces modèles alternatifs constituaient les nouveaux modèles standard de l'AOS en Suisse. (xf)

Inhaltsverzeichnis

  • 1. Ausgangslage
  • 2. Die Versicherungsmodelle des KVG de lege lata
  • 2.1. Überblick
  • 2.2. Charakterisierung des gegenwärtigen Standardmodells
  • 2.2.1. Grundsatz der Einheitsprämie
  • 2.2.1.1. Bedeutung im KVG
  • 2.2.1.2. Bedeutung im KVAG
  • 2.2.1.3. Einfluss dieser Grundprinzipien auf die Prämienfestsetzung
  • 2.2.2. Recht zur freien Wahl des Leistungserbringers
  • 2.2.2.1. Umsetzung der Wahlfreiheit im KVG
  • 2.2.2.2. Bedeutung der Wahlfreiheit im Standard-Versicherungsmodell
  • 2.2.3. Anspruch zugelassener Leistungserbringer auf Kostenvergütung («Vertragszwang»)
  • 2.3. Charakterisierung der gegenwärtigen alternativen Modelle
  • 2.3.1. Das Gatekeeper-Modell – Begriff und Arten
  • 2.3.2. Begrenzte reglementarische Autonomie der Krankenkassen
  • 2.3.2.1. Gesetzesimmanente Schranken
  • 2.3.2.2. Die reglementarische Autonomie der Krankenkassen im Spiegel der Rechtsprechung
  • 2.3.3. Freiwillige Kooperation mit Leistungserbringern
  • 2.4. Zwischenfazit
  • 3. Gatekeeper-Modelle als neue Basisvariante der OKP
  • 3.1. Der Systemwechsel und seine rechtlichen Implikationen
  • 3.1.1. Die Grundprinzipien des «Modells santésuisse»
  • 3.1.2. Folgen für die Versicherten
  • 3.1.3. Folgen für die Versicherer
  • 3.1.3.1. Kompetenz zur Verweigerung von Leistungen
  • 3.1.3.2. Kompetenz zur einseitigen Umteilung versicherter Personen
  • 3.1.3.3. Neuordnung der Zusammenarbeit mit Leistungserbringern (Lockerung des Vertragszwangs und duales Vergütungssystem)
  • 3.1.4. Folgen für die Leistungserbringer
  • 3.1.4.1. Mehr Wettbewerb unter Gewerbegenossen
  • 3.1.4.2. Erfordernis einer «Zweitzulassung» bei Krankenkassen im Standard-Versicherungsmodell
  • 3.1.4.3. Anwendbarkeit zweier verschiedener Vergütungssysteme
  • 3.2. Verfassungsrechtliche Prüfung
  • 3.2.1. Grund- und kompetenzrechtliche Fragen
  • 3.2.2. Arzt- und Therapiewahlfreiheit der Versicherten
  • 3.2.2.1. Eingriff
  • 3.2.2.2. Gesetzliche Grundlage
  • 3.2.2.3. Öffentliches Interesse
  • 3.2.2.4. Verhältnismässigkeit
  • 3.2.3. Berufsausübungsfreiheit der Leistungserbringer
  • 3.2.3.1. Eingriff
  • 3.2.3.2. Rechtfertigung nach Art. 36 BV (Hinweis)
  • 3.2.4. Exkurs: Wahrung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung
  • 4. Fazit und Ausblick
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